Økonomisk hjælp til tandbehandling
Artikel fra Tandlægebladet nr. 6, 2000
Det er svært at finde rundt i love og bekendtgørelser, når man skal hjælpe en patient til at søge om tilskud til en tandbehandling" lyder det ofte fra tandlæger
Sociallovgivningen med tilhørende bekendtgørelser, cirkulærer og vejledninger kan være lidt af en jungle at finde rundt i.
I nedenstående artikel giver overtandlæge i Sundhedsforvaltningen i Københavns Kommune, John Christensen, en oversigt over de muligheder man via lovgivningen har, når man skal hjælpe sine patienter til at få udgiften til tandbehandling dækket af det offentlige.
Oversigt over indholdet:
Tilskud i visse
tilfælde
Ansøgningsprocedurer
Informeret samtykke
Ankemulighed
Lov om aktiv
socialpolitik
- Trangskriterie
- Dækket af anden
lovgivning
- Tolkning af § 82
- Billigst
forsvarlige løsning
- Trangsbestemt ydelse
- Honorarfastsat
- Bevilling af behandling
Eksempler på
ankeafgørelser: Aktivlovens § 82
Pensionsloven
- Konkrete skøn
- Kendskab til
tillægsprocenter
- Nødvendig og rimelig
Eksempler på ankeafgørelse
efter §17 i pensionsloven
Lov om social service
- Invaliditetskriterie
- Hjælpemidler
- Manglende tandanlæg
- Ulykkesbetingede
tandskader
-
Stråleterapi, behandling med farmaka
Eksempler på ankeafgørelser:Servicelovens §97
Sygesikringslovens § 13
Integrationsloven
Lov om erstatning
til voldsofre
Hvem kan ikke få hjælp?
Litteratur
Tilskud i visse tilfælde
I det danske tandplejesystem har de fleste voksne borgere mulighed for at få
tilskud til deres tandbehandling via Den offentlige Sygesikring. Undtaget
herfra er visse veldefinerede persongrupper, eksempelvis patienter, der er
tilmeldt omsorgstandplejen.
Den offentlige Sygesikring yder som bekendt kun tilskud til visse behandlinger og profylaktiske tiltag, mens udgiften til andre - ofte kostbare behandlinger som eksempelvis behandlinger med fast og aftagelig protetik – skal udredes af patienterne selv. Der er mulighed for ved privattegnede forsikringer at få et mindre tilskud til disse behandlinger.
Gennem sociallovgivningen er der imidlertid mulighed for, at en relativ stor gruppe patienter kan få deres udgifter til tand- og protesebehandling dækket - helt eller delvist - i form af tilskud fra det offentlige. I det efterfølgende vil de fleste af disse muligheder blive gennemgået på baggrund af den gældende lovgivning med tilhørende cirkulærer og bekendtgørelser.
Ansøgningsprocedurer
Det gælder generelt for denne lovgivning, at der i hvert enkelt tilfælde
skal ansøges om tilskud til tandbehandling. Ansøgningsprocedurerne varierer
fra kommune til kommune. Principielt er det kommunens socialudvalg, der
træffer afgørelsen, om der kan ydes tilskud eller ej. I praksis vil
sagsbehandlingen oftest foregå ved, at borgeren skal henvende sig til det
lokale socialcenter eller pensionskontor. Mange kommuner har efterhånden
tilknyttet tandlægelige konsulenter, der kan bistå kommunens socialrådgivere
ved vurderingen af ansøgningerne.
En kommune kan ikke nægte en borger tilskud til en tandbehandling under henvisning til, at der ikke før behandlingens påbegyndelse har været ansøgt om økonomisk dækning for behandlingen. Det er imidlertid ikke hensigtsmæssigt, at behandlingen udføres, før der er taget stilling til, hvem der i givet fald skal betale for den, især hvis det drejer sig om en større behandling.
Muligheden for at vurdere nødvendigheden af en behandling er ofte svær at klarlægge, når først behandlingen er udført – det vil være det kommunale synspunkt. For patienten – og for tandlægen – vil det være utrygt ikke at vide, om omkostningerne ved behandlingen kan honoreres. Det er derfor i alle parters interesse, at der søges om økonomisk dækning for udgifterne, før behandlingen iværksættes.
Informeret samtykke
Tandlægen vil ofte optræde som patientens advokat i forbindelse med
ansøgningen til kommunen, da mange patienter ikke er tilstrækkeligt
informeret om deres muligheder for at få økonomisk bistand fra det
offentlige til en given behandling. Det er imidlertid vigtigt at holde sig
for øje, at det altid som princip er patienten der søger – ikke behandleren.
Dette indebærer, at patienten i alle detaljer skal informeres om
behandlingens art og omfang, samt informeres om de økonomiske omkostninger
ved behandlingen. Der skal således foreligge informeret samtykke.
Enkelte kommuner vil forlange, at patienten har underskrevet ansøgningen eller ved behandlingens afslutning kvitterer for modtagelsen af behandlingen. Dette skal nok ikke opfattes som mistillid til behandleren, men snarere som et udtryk for, at det er i kommunens interesse at synliggøre over for patienterne, hvor stort et beløb - de har fået i tilskud til en behandling.
Ankemulighed
Kommunens afgørelse kan ankes til Det Sociale Ankenævn, jvf. § 60 i Lov om
retssikkerhed og administration på det sociale område (1). Det Sociale
Ankenævns afgørelser kan generelt ikke indbringes for anden administrativ
myndighed, men Den Sociale Ankestyrelse kan dog optage en sag til
behandling, såfremt sagen har principiel betydning. Det er kun den person,
som afgørelsen vedrører, der kan klage til Det Sociale Ankenævn. Hvis sagen
ønskes behandlet af Den Sociale Ankestyrelse kan personen, som afgørelsen
vedrører – eller kommunen – indbringe sagen. Den Sociale Ankestyrelses
afgørelser offentliggøres, da de kan danne præcedens. Kendelserne fra Den
Sociale Ankestyrelse er således en afgørende hjælp til forståelsen af,
hvorledes de enkelte love skal fortolkes.
Lov om aktiv socialpolitik
I § 81 i lov om aktiv socialpolitik (2) er det anført, at "Kommunen kan
yde hjælp til rimeligt begrundede enkeltudgifter til en person, som har
været ude for ændringer i sine forhold, hvis den pågældendes egen afholdelse
af udgifterne i afgørende grad vil vanskeliggøre den pågældende og familiens
muligheder for at klare sig selv i fremtiden. Hjælpen kan normalt kun ydes,
hvis udgiften er opstået som følge af behov, der ikke har kunnet forudses.
Kommunen kan dog efter en konkret vurdering undtagelsesvis yde hjælp til en
udgift, der har kunnet forudses, hvis afholdelsen af udgiften er af helt
afgørende betydning for den pågældende eller familiens livsførelse".
Trangskriterie
I relation til tandbehandling betyder lovtekstens formulering, at der
kun undtagelsesvis kan ydes hjælp til en tandbehandling – eksempelvis en
kronebehandling – hvis denne ikke var til at forudse. Skal der dispenseres
fra dette krav, skal man lægge mærke til, at det pålægges kommunen at
foretage en konkret vurdering af ansøgerens økonomiske trang, før der
eventuelt gives afslag på en ansøgning – et forhold, der er blevet
understreget ved kendelser fra Den sociale Ankestyrelse
Det bør bemærkes, at det ikke er en forudsætning for at søge om hjælp via § 81 at man eksempelvis er kontanthjælpsmodtager. Også andre lavindkomstgruppper som for eksempel studerende vil kunne hjælpes, hvis de i øvrigt opfylder kriterierne for hjælp.
Dækket af anden lovgivning
§ 82 i lov om aktiv socialpolitik har følgende formulering:
"Kommunen kan yde hjælp til udgifter til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for at betale udgifterne. Der kan kun ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Der kan kun undtagelsesvis ydes hjælp til udgifter til behandling uden for det offentlige behandlingssystem. Dette forudsætter, at der ikke er behandlingsmuligheder inden for det offentlige behandlingssystem, og at behandlingen i hvert enkelt tilfælde er lægeligt velbegrundet".
Det er ifølge lovteksten ikke muligt at få dækket udgifter til behandling, der kan dækkes via anden lovgivning. I forhold til lov om offentlig sygesikring er der kun mulighed for, at aktivloven kan dække egenbetalingen ved tandbehandlingen, men derimod aldrig Den Offentlige Sygesikrings andel. Aktivloven kan heller ikke dække udgifter til de 0-17 åriges tandbehandling, idet denne persongruppe er omfattet af lov om tandpleje. Honorar for udstedelse af recept vil principielt heller ikke kunne dækkes, hvis det er en tandlæge, der udsteder recepten, idet receptudstedelsen for en gruppe l-sikret patient vil være vederlagsfri for patienten, hvis denne henvender sig til sin læge.
Når det drejer sig om tandbehandling kan tandlæger opfattes som en del af det offentlige behandlingssystem, idet de har overenskomst med Den Offentlige Sygesikring. Ifølge den seneste udmelding fra EU må man ligeledes forvente, at der kan ydes tilskud via de danske sociallove til de tandbehandlinger, der foretages på danske borgere inden for hele EU området.
Tolkning af § 82
Socialministeriet har i en vejledning fra 1998 (3) uddybet, hvorledes § 82
skal fortolkes, når det drejer som om hjælp til tandbehandling. Ordlyden er
følgende:
"Navnlig for så vidt angår tandbehandling bør det iagttages, at der ikke foretages behandling, som går ud over, hvad der er påkrævet i hvert enkelt tilfælde. Ligeledes kan der tages hensyn til, om en større tandbehandling nødvendigvis skal foretages på det tidspunkt, hvor den pågældende ikke selv har midler til at afholde udgiften".
Det fremgår ligeledes af vejledningen, at der skal tages hensyn til, om den ansøgte tandbehandling kunne være afholdt af en normal arbejdsindtægt. Begrebet "normal arbejdsindtægt" er i øvrigt ikke defineret, men overladt til et kommunalt skøn. Der skal endelig i hvert enkelt tilfælde vælges den billigst, forsvarlige behandling.
I praksis medfører Socialministeriets vejledning, at eksempelvis behandlinger med kroner kun undtagelsesvis vil kunne bevilges via § 82. Mange borgere, der søger om hjælp via § 82, modtager kun kontanthjælp i en ret begrænset periode, hvorfor den pågældende tand vil kunne bevares, såfremt den påsættes et provisorium. Det er så op til patienten selv at sørge for, at tanden bliver behandlet med en krone, når der igen disponeres over en arbejdsindtægt.
Billigst forsvarlige løsning
I tilfælde af en ansøgning for behandling for et partielt tandtab vil de
fleste kommuner ikke bevilge en brobehandling, men derimod en behandling med
en aftagelig partiel protese, under hensyn til, at man derved har valgt den
billigst forsvarlige behandling. Protesen kan afhjælpe patientens
tyggeproblemer i den periode, hvor patienten selv er uden midler til at
betale for en brobehandling, men protesebehandlingen forhindrer omvendt
ikke, at der på et senere tidspunkt kan behandles med en bro.
Det skal understreges, at der ved hver enkelt ansøgning bør foretages et konkret skøn over nødvendigheden af den ansøgte tandbehandling. Det vil således ikke være i overensstemmelse med loven, hvis en kommune udsender et cirkulære om, at kronebehandlinger generelt ikke kan bevilges via § 82. En del kommunale afgørelser er blevet underkendt af Det Sociale Ankenævn, fordi "man har sat skøn under regel".
Trangsbestemt ydelse
Hovedsigtet med formuleringen i § 82 i aktivloven m.v. er således, at
ydelsen til hjælp til tandpleje skal være trangsbestemt, at behandlingen
skal være ubetinget nødvendig på ansøgnings-tidspunktet, samt at den ansøgte
behandling skønsmæssigt skal ligge på det niveau, som ansøgeren hidtil har
lagt for sin tandpleje. Der er ingen mulighed for, i den periode hvor man
eksempelvis modtager kontanthjælp at blive "forgyldt", men man kan blive
hjulpet økonomisk til at få en behandling, som fritager en for symptomer og
som sikrer en rimelig tyggefunktion.
Honorarfastsat
I de fleste af landets kommuner vil det være en forudsætning for at yde
hjælp via § 82, at honorarfastsættelsen følger de aftaler, der er indgået
mellem Amtsrådsforeningen og Kommunernes Landsforening på den ene side og
Dansk Tandlægeforening på den anden side. Sygesikringens honorarer og
ydelsesbeskrivelser vil nok i alle tilfælde blive krævet overholdt. For de
såkaldte "frie ydelsers" vedkommende er honorarfastsættelsen som bekendt
fri. Men der er intet til hinder for, at den enkelte kommune i tilfælde af
behandling med eksempelvis fast protetik kan indhente tilbud fra flere
tandlæger.
Det er ligeledes almindeligt, at kommunen stiller krav om, at honorarerne i en eventuel proteseoverenskomst følges, når der skal ydes økonomisk bistand via aktivloven. Tandlæger, der har tilsluttet sig proteseoverenskomsten, må således ikke afkræve patienten et ekstrahonorar – fx differencen mellem proteseoverenskomstens honorar og tandlægens normale honorar for aftagelig protetik. Kommunens synspunkt er i disse tilfælde, at gældende overenskomster skal overholdes, både hvad angår honorar og ydelsesbeskrivelse, da patienterne jo er i økonomisk trang og derfor ikke selv kan forventes at kunne afholde en supplerende udgift til tandbehandling.
Bevilling af behandling
Det skal i denne forbindelse understreges, at en kommune principielt
bevilger en behandling – ikke et tilskud til behandling. Når en kommune har
taget stilling – og bevilget midler – til en nødvendig behandling, kan
patienten ikke konvertere det bevilgede beløb til at anden behandling, som
vedkommende måske hellere vil have, medmindre kommunen efter fornyet
ansøgning har godkendt det ændrede behandlingsforslag.
Aktivlovens formulering åbner mulighed for, at der KAN ydes hjælp til tandbehandling – der er for den enkelte borger ingen RET til at få tandbehandlingen betalt af kommunen. Omfanget af hjælpen – og dermed niveauet for tandbehandlingen – fastlægges således af den enkelte kommune. Såfremt en kommune giver afslag på en ansøgning om hjælp til tandbehandling kan afgørelsen som nævnt indledningsvis ankes. Klage over en afgørelse skal normalt indgives fire uger efter, at ansøgeren har modtaget meddelelse om afgørelsen.
Eksempler på ankeafgørelser: Aktivlovens § 82
De fleste kendelser fra De Sociale Ankenævn og Den Sociale Ankestyrelse vedrører problematikken om, hvorvidt trangskriteriet er opfyldt, og er som sådanne uinteressante for tandlæger.
Eksempelvis kan det nævnes, at Den Sociale Ankestyrelse ikke fandt det rimeligt at yde en studerende hjælp til betaling af en tandlægeregning på 1325,-, kr. Ankestyrelsen henviste til, at der var tale om en udgift af en sådan størrelsesorden, at den ville have kunnet afholdes inden for den pågældendes almindelige budget, hvis han havde udnyttet sine lånemuligheder.
En kommune havde bevilget en ansøger hjælp til tandbehandling med 1500,-kr. til en plastkrone med opbygning. Ansøgerens forældre tilbød herefter at betale det resterende beløb til en guldkrone.
Den Sociale Ankestyrelsen fastslog herefter i 1997, at kommunen som følge heraf var berettiget til at revurdere sin bevilling og nedsatte hjælpen til 1000,- kr. Begrundelsen var, at den forudsætning, der havde været afgørende for kommunens bevilling til hjælp, ansås for bortfaldet.
En patient, der i l997 fik afslag på en ansøgning om hjælp til behandling med en guldkrone til ca. 5000,- kr., ankede kommunens afgørelse. Det Sociale Ankenævn tiltrådte kommunens afgørelse, som baserede sig på, at kommunes tandlægekonsulent havde vurderet, at det i den konkrete situation var tilstrækkeligt at påsætte et provisorium i form af en aluminiumshætte. Denne løsning ville medføre en udgift på 650,- kr. Denne udgift var i øvrigt af en sådan størrelsesorden, at den pågældende selv kunne afholde udgiften hertil – eventuelt ved indgåelse af en afdragsordning med den pågældende tandlæge.
En 40-årig mand fik afslag om hjælp til tandbehandling i form af påsætning af en krone på et implantat til erstatning for en manglende kindtand. Udgiften hertil var ca. 13.000,- kr.
Det sociale Ankenævn tiltrådte kommunens afgørelse, idet man lagde vægt på, at den ansøgte behandling ikke var ubetinget nødvendig på ansøgningstidspunktet.
En 29-årig kontanthjælpsmodtager ansøgte i 1996 om hjælp til en tandreguleringsbehandling, der ville koste ca. 17.000 kr.-. Behandlingen ville strække sig over ca. 2 år. Kommunens tandlægekonsulent vurderede, at den foreslåede behandling ikke kunne karakteriseres som ubetinget nødvendig på ansøgnings-tidspunktet, samt at den foreslåede behandling var overvejende kosmetisk indiceret. Af denne grund gav kommunen afslag på ansøgningen. Efter anke til Det Sociale Ankenævn fandtes ansøgningen ikke velbegrundet, hvorfor ankenævnet stadfæstede kommunes afgørelse.
Ifølge Lov om Social Pension (4) er der mulighed for, at der kan ydes økonomisk støtte til tandbehandlinger i form af tillæg til pensionen. Loven gælder for alle pensionister uanset arten af pensionen (folkepension, eller førtidspension). Der er tale om såkaldte personlige tillæg til pensionen.
Lovteksten har følgende formulering:
§ 17. Personligt tillæg kan udbetales til pensionister, hvis økonomiske forhold er særligt vanskelige.
Stk. 2. Der kan ydes personligt tillæg til betaling af varmeudgifter. Socialministeren fastsætter nærmere regler herom, herunder egenbetaling.
Stk.3. Ud over personligt tillæg efter stk. 1 og 2 kan der undtagelsesvis ydes personligt tillæg, hvis pensionistens økonomiske forhold er ganske særligt vanskelige.
Konkrete skøn
I Sikringsstyrelsen vejledning er reglerne for tildeling af personligt
tillæg til pensionisten nærmere beskrevet.
Det fremgår heraf, at der i loven ikke findes begrænsninger for i hvilket omfang og til hvilke formål personlige tillæg kan ydes. Det forudsættes imidlertid, at pensionistens forhold i alle tilfælde tages op til en konkret vurdering, og at tillæg kun ydes, hvor kommunen skønner det nødvendigt og hensigtsmæssigt.
Tillægget tildeles således efter et konkret skøn, som foretages af den enkelte kommune. Der tilstræbes måske nok en vis ensartethed, men erfaringen fra praksis viser, at tildeling af personligt tillæg varierer fra kommune til kommune. Det er ikke fra lovgivernes side defineret, hvad der forstås ved økonomiske forhold, der er "særligt vanskelige". Da der således ikke findes faste retningslinier, er det oftest den enkelte kommune, der fastsætter kriterierne for, hvornår personligt tillæg kan ydes. Ved vurderingen af pensionistens trangssituation, skal der tages hensyn til eventuelle formueforhold, herunder værdien af en eventuel ejerbolig. Her viser nyligt foretagne undersøgelser, at der er endog meget stor forskel kommunerne imellem, hvordan formueberegningen foretages, og hvilke kriterier der anvendes, før der kan ydes økonomisk hjælp til eksempelvis tandbehandling, selv om det i loven er anført, hvorledes indtægtsgrundlaget og det personlige tillægs størrelse beregnes, når pensionisten har indtægt ud over pensionen.
Det personlige tillæg kan nemlig nedsættes på grund af indtægt udover pensionen. Disse regler omfatter en aftrapning af de personlige tillæg for pensionister med indtægt ud over folkepensionens grundbeløb. Det personlige tillæg kan således udbetales ved ekstraindtægt på indtil 10.600,- kr. for enlige og 16.000,-kr. for gifte. Tillægget aftrappes derefter med 1% for hver 300,- kr., pensionisten har i ekstra indkomst. For ægtefæller nedsættes tillægget med 1% i ekstraindtægt over 16.000,-kr. Denne beregningsmetode indebærer, at tillæggene vil være fuldt aftrappet ved ekstraindtægter på henholdsvis 40.600,- kr. for enlige og 61.000,- kr. for gifte.
Kendskab til tillægsprocenter
Hvis man som tandlæge skal rådgive sin patient om muligheden for at få
et personligt tillæg – og specielt dettes størrelse – er det derfor
væsentligt at kende vedkommendes personlige tillægsprocent. Denne fremgår af
pensionistens pensionsbevis. En tillægsprocent på eksempelvis 60% betyder
således, at pensionisten selv skal betales 40% af udgiften til
tandbehandling – hvis kriterierne i den pågældende kommune i øvrigt er
opfyldt, for overhovedet at få et økonomisk tilskud til tandbehandlingen. En
eventuel formue kan stille sig i vejen herfor. Langt størstedelen af de
nuværende pensionister har en tillægsprocent på 100.
Afgørelsen af, hvorvidt der kan ydes et personligt tillæg til pensionen til tandbehandling træffes principielt af kommunens socialudvalg. I praksis vil det ofte være socialforvaltningen, der har bemyndigelse til at bevilge tillæggene, eventuelt efter indstilling fra en odontologisk konsulent eller et primærkommunalt kontaktudvalg.
Nødvendig og rimelig
Ansøgningerne vurderes ud fra indtrykket af, om behandlingen er
nødvendig, og om den foreslåede behandling er rimelig, set på baggrund af
ansøgerens tandstatus og hidtidige tandplejeadfærd.
Også for bevillinger efter § 17 i pensionsloven vil der ofte blive stillet krav om overholdelse af gældende overenskomster og prisaftaler vedrørende behandling med aftagelige proteser. Ønsker en tandlæge således ikke at udføre behandlingen til de i overenskomsten anførte priser - dvs. hvis tandlægen ikke har tilsluttet sig overenskomsten - kan det betyde, at kommunen henviser patienten til en anden behandler. Alternativet er, at pensionisten selv afholder ekstraudgiften, eksempelvis differencen mellem en proteseoverenskomsts honorar og tandlægens normale honorar. Erfaringen viser, at en del pensionister er villige til selv at afholde denne udgift i de kommuner, der har tandlæger, der er tilsluttet en proteseoverenskomst. Pensionisten skal selvfølgelig informeres om størrelsen af en eventuel ekstra-betaling før behandlingen iværksættes.
Eksempler på ankeafgørelse efter §17 i pensionsloven
Det sociale udvalgs afgørelse kan påklages til Det Sociale Ankenævn. Nævnets afgørelse kan normalt ikke overankes til anden administrativ myndighed. Den Sociale Ankestyrelse kan dog optage en sag til behandling, når ankestyrelsen skønner, at sagen er af principiel karakter.
De fleste ankeafgørelser ved § 17 tillæg vedrører vurderingen af, om en pensionist er i økonomisk trang, og kun i sjældne tilfælde drejer det sig om niveauet for den tandlægelige behandling.
Eksempelvis fandt den Sociale Ankestyrelse i 1997, at en pensionist havde mulighed for at optage lån i et sommerhus med stor friværdi, for at kunne dække udgiften til det ansøgte. Låneoptagelsen bevirkede ikke, at hun nødvendigvis ville være nødsaget til at sælge sommerhuset.
En pensionist havde ansøgt om økonomisk hjælp til behandling med en delprotese Tandlægens honorar var højere end det honorar en klinisk tandtekniker forlangte for tilsvarende arbejde. Kommunen bevilgede et personligt tillæg svarende til tandteknikerens pris for protesen. Efter anke stadfæstede Det Sociale Ankenævn, at der ikke var grundlag for at pålægge kommunen at yde et større tillæg end det, der svarede til tandteknikerens honorar.
Den Sociale Ankestyrelse har i 1997 udtalt, at en kommune ikke kunne give afslag på et personligt tillæg til supplerende tandbehandling under henvisning til, at ansøgeren eventuelt ville kunne rejse erstatningskrav i anledning af en tidligere foretagen behandling, som der var ydet personligt tillæg til. Der skulle foretages en konkret vurdering af behovet for behandling og pågældendes økonomiske forhold, herunder om der kunne tages forbehold for tilbagebetaling. Da den foretagne behandling var utilstrækkelig, fandtes ansøgeren berettiget til personligt tillæg til nødvendig, supplerende behandling.
En ansøger fandtes berettiget til et personligt tillæg til tandbehandling med implantater, idet Den Sociale Ankestyrelse lagde vægt på, at det efter en tandlægefaglig vurdering ikke havde været muligt at tilvejebringe en acceptabel tyggefunktion ved en anden og billigere behandling, hvorfor behandlingen måtte anses for nødvendig.
Lov om social service
I de to beskrevne lovkomplekser – aktivloven og socialloven – har det været
opfyldelsen af det økonomiske trangskriterie, der har været afgørende for,
at en patient kunne få hjælp til tandbehandling.
Invaliditetskriterie
I forbindelse med lov om social service (5) er det alene
invaliditetskriteriet, der er afgørende for økonomisk hjælp.
I følge § 97 i Serviceloven er der mulighed for hjælp til personer, der som følge af invaliditet eller følger af varig sygdom har behov for hjælpemidler.
Lovteksten har følgende formulering:
§97: Til personer med invaliditet eller varig sygdoms- eller aldersbetinger svagelighed kan der ydes støtte til hjælpemidler, herunder merudgiften til særlige beklædningsgenstande, som er nødvendige, for at pågældende kan udøve er erhverv, eller i væsentlig grad kan afhjælpe pågældendes lidelse, eller i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet.
Stk. 2 Socialministeren fastsætter regler om afgrænsningen af de hjælpemidler, hvortil der kan ydes støtte, og adgangen til genanskaffelse, hvornår støtte til et hjælpemiddel ydes som lån, i hvilket omfang modtageren selv skal bære en del af udgiften til et hjælpemiddel, hvorvidt der skal gælde særlige betingelser for støtte til visse hjælpemidler og hvorvidt visse hjælpemidler kan udleveres fra en institution.
Denne paragraf i serviceloven ("hjælpemiddelparagraffen") er uddybet i en bekendtgørelse fra Socialministeriet (6). I bekendtgørelsens § 11 er det anført, hvornår der kan ydes økonomisk hjælp inden for det odontologiske område:
§ 11: Tandproteser i tilfælde af funktionelt ødelæggende eller kosmetisk vansirende følger af:
Ulykkesbetingede skader på tyggeorganet (tænder, mund, kæber samt omgivende væv), nødvendig lægelig eller tandlægelig behandling, som medfører skader på tyggeorganet, eller medfødte anomalier, der påvirker tyggeorganet.
Stk.2: Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.
Hjælpemidler
I hjælpemiddelvejledningen er det anført, at bekendtgørelsens § 11 om
tandproteser kun kan anvendes, hvis der ikke kan ydes hjælp efter
sygesikringsloven eller tandplejeloven. Det er desuden anført, at
bestemmelsens område er meget snævert.
§ 97 i serviceloven er således subsidiær til anden lovgivning. Hvis der eksempelvis søges om økonomisk hjælp til tandbehandling som følge af et ulykkestilfælde, er det en forudsætning at skadelidte ikke kan få udgiften dække via en ulykkesforsikring eller skadevolderens ansvarsforsikring. Ved ansøgninger over § 97 et det for det første væsentligt at huske på, at der skal være tale om et "hjælpemiddel" – ikke en behandling, idet behandlinger som sådan ikke bevilges efter § 97.
Socialstyrelsen har anført, at udtrykket "protese" kan omfatte såvel faste som aftagelige proteser. I vejledningen er det imidlertid nævnt, at brobehandling kun kan bevilges, når dette er den eneste forsvarlige løsning.
Efter § 97 kan der søges om støtte til kroner, broer, implantater samt aftagelige proteser. Bidskinner, konserverende tandbehandling, kirurgiske indgreb samt ortodontisk behandling kan således ikke bevilges via serviceloven. Elektriske tandbørster er derimod defineret som et odontologisk hjælpemiddel.
For det andet skal man erindre, at anvendelsen af § 97 forudsætter, at der foreligger én af de tilstande, der er beskrevet i bekendtgørelsen.
I Socialstyrelsen vejledning er der givet eksempler på, hvornår § 97 kan anvendes. Det drejer sig om:
"Operative ingreb for så vidt der ikke restitueres som led i sygdomsbehandlingen på sygehuset
Strålebehandling efter en kræftoperation i hoved-halsområdet,
Udeblevet anlæg af blivende tænder (aplasier). Lidelsen vil vise sig allerede i børneårene, men kan være ubehandlet til voksenalderen. Vurderingen af de manglende tandanlægs betydning vil afhænge af antal og placering af de manglende tænder
Visse arveligt betingede tandlidelser, der har medført mangelende eller anormal dannelse af emalje og tandben (amelogenesis imperfecta eller dentinogenesis imperfecta). Her sker der en hurtig nedbrydelse af tænderne i en ung alder, og behandlingen gives ofte i form af tandprotese".
Som det fremgår er en tandprotese, der er nødvendig som følge af tandtab, forårsaget af parodontopatier eller karies, ikke defineret som et hjælpemiddel i lovens forstand.
Det er også værd af bemærke, at hjælp efter § 97 – som er indkomstuafhængig – er en engangsydelse. Udskiftning af en aftagelig protese eller et broarbejde som følge af slid kan således ikke støttes økonomisk via § 97.
Manglende tandanlæg
Aplasi kan i visse tilfælde defineres som en tilstand, der berettiger
til økonomisk hjælp efter § 97. I hjælpemiddelvejledningen tales der om
udeblevet anlæg af blivende tænder. Der er således hverken i bekendtgørelse
eller i vejledning konkret angivet, hvor mange manglende anlæg til blivende
tænder, der skal til, før § 97 kan bringes i anvendelse. Tidligere tiders
praksis i retning af, at der skal mangle mindst 5 tænder, før der kan ydes
hjælp, er således en praksis, der ikke findes hjemmel for i loven m.v.
Men – som det fremgår af lovens ordlyd – er der et væsentlighedskriterie, der skal opfyldes. Der bør lægges vægt på hvilke tænder der mangler, d.v.s. de manglende tænders placering i kæben bør tillæges stor betydning. Tandinvaliditet kan næppe fastlægges ud fra eksakte odontologiske kriterier. I konsekvens heraf anbefaler Socialstyrelsen, at tandmangelen relateres til de konsekvenser den har for patientens mulighed for at gennemføre en normal tilværelse i hjemmet og for at udføre et erhverv.
Tandinvaliditet beror således på et individuelt skøn - et skøn, i hvilket der også bør indgå overvejelser om patientens egen oplevelse af generne ved tandmanglen.
Ulykkesbetingede tandskader
I forbindelse med ulykkesbetingede skader på tandsættet har
Socialstyrelsen udtalt, at det offentlige ikke kan lade ydelsen nedsætte
eller bortfalde under henvisning til, at klienten kunne/burde have tegnet en
privat forsikring.
Hjælp til ulykkesbetingede skader på tandsættet skal ydes uafhængigt af, om klienten selv er skyld i ulykken. I servicelovens § 97 stilles der alene krav om den invaliderende lidelses karakter og omfang, samt dens konsekvens for udøvelse af erhverv m.v. Der kan således ikke nægtes en ansøger hjælp til et hjælpemiddel under henvisning til, at klienten har "egen skyld", når vedkommende i øvrigt opfylder de i servicelovens indeholdte betingelser. Der skelnes heller ikke mellem skader der forårsaget af eksempelvis trafikulykker eller udøvelse af sport. Når blot skaden kan karakteriseres som følger efter et ulykkestilfælde -
(og dette må bero på en juridisk og ikke odontologisk vurdering!) – er det invaliditetsgraden der afgør, om der kan ydes økonomisk støtte.
Stråleterapi,
behandling med farmaka
Som følge af stråleterapi i hoved-halsregionen vil der ofte
efterfølgende kunne konstateres hyposiali eller asiali. Forekomst af
reduceret spytmængde er imidlertid i sig selv ikke et kriterie for at yde
hjælp via §97. Der skal være tale om, at hyposialien har medført omfattende
skader på tandsættet (væsentligheds-kriteriet) i form af multiple
kariesangreb. Disse kariesangreb skal have en lokalisation og en udbredelse,
der er typisk for hyposiali.
Kariesterapi i form af fyldninger kan der ikke ydes økonomisk hjælp til, uagtet at kariesangrebene er forårsaget af hyposiali. Kun hvor terapien vil omfatte behandling med kroner, broer eller aftagelig protetik, d.v.s. en behandling, der omfatter et "hjælpemiddel", kan § 97 bringes i anvendelse. Følger efter hyposiali, forårsaget af farmaka, der nedsætter spytsekretionen, vil ikke være omfattet af § 97 i serviceloven. Den Sociale Ankestyrelse har i l989 svaret på en forespørgsel fra en amtskommune vedrørende afgrænsning af anvendelsesområdet for §58 i Bistandsloven (nuværende § 97 i serviceloven). Det fremgår af svaret, at
"Er skaden opstået som følge af anden behandling eller som følge af medicinindtagelse, der. f.eks. har medført nedbrydning af tænder eller øget cariesangreb, vil en udgift til evt. tand- og /eller protesebehandling efter styrelsens opfattelse ikke være omfattet af hjælpemiddelbekendtsgørelsen".
Eksempler på ankeafgørelser:Servicelovens §97
En kommunens afslag på hjælp via §97 kan indbringes for Det Sociale Ankenævn. Nævnets afgørelse kan overankes til Den Sociale Ankestyrelse, når ankestyrelsen skønner, at sagen er af principiel betydning.
Den Sociale Ankestyrelse har i gentagne tilfælde fastslået, at ved vurdering af ansøgninger om hjælp via § 97 i aplasitilfælde, skal der ses på tandsættet som helhed, herunder det samlede antal aplasier og disses placering. Eksempelvis fandt ankestyrelsen, at manglende anlæg til en –5 ikke efter en tandlægelig vurdering skønnedes at medføre funktionelt eller kosmetisk vansirende følger. Mellemrummet i tandrækken var ikke så stort, at der forelå et behandlingsbehov.
Når det drejer sig om valg af terapi i forbindelse med behandling for aplasi, er det et gennemgående træk i Den Sociale Ankestyrelses kendelser, at drejer det sig om yngre personer, med et i øvrigt velholdt tandsæt, bør der vælges behandlinger med broer/implantatbårne kroner frem for aftagelig protetik.
Patienter, der lider af Sjøgrens syndrom kan ikke søge hjælp via § 97. Dette skyldes, at Sjøgrens syndrom opfattes som en sygdom og ikke som en medfødt defekt. Af samme grund kan patienter, der har - ofte alvorlige følger – i tandsættet efter anorexi, ikke søge hjælp til genopretning af tandsætttet via § 97, da anorexi og bulimi ikke er medfødte tilstande men erhvervede sygdomme.
Det samme synspunkt gør sig gældende for patienter, der er allergiske over for de metaller, der anvendes i tandbehanbdlingen (sølvamalgam og chrom-cobolt eksempelvis). Heller ikke for disse kategorier af patienter er der hjælp at hente i § 97, da disse allergier ikke er medfødte men erhvervede.
Skader på tandsættet, forårsaget af epileptiske anfald, betragtes af den Sociale Ankestyrelse ikke som "ulykkesbetingede skader", hvorfor der ikke kan søges om hjælp til behandling af disse skader via § 97.
Behandling af udviklingsdefekter i tandsættet i form af amelogenesis og dentinogenesis imperfecta er direkte nævnte i vejledningen som tilskudsberettigede. Socialstyrelse har imidlertid udtalt, at disse to lidelser, der er nævnt som eksempler på arveligt betingede tandlidelser, er de eneste, til hvilke der kan ydes hjælp. Der er dog i den seneste tid flere kendelser fra den Sociale Ankestyrelse der tyder på, at også patienter med andre medfødte defekter, eksempelvis mikrodonti, vil kunne få hjælp via § 97.
Bidfunktionelle behandlinger, som kan omfatte behandling med en bidskinne, er ikke tilskudsberettigede via serviceloven, da en bidskinne ikke er defineret som et hjælpemiddel.
En skade på en protese fandtes derimod at falde ind under serviceloven, da protesen var blevet beskadiget ved et ulykkestilfælde, og udgiften til protesen oprindeligt var afholdt af patienten selv. Udskiftning af hjælpemidler er som tidligere nævnt ikke omfattet af serviceloven, selv om hjælpemidlet er bevilget over § 97.
Ortodontisk behandling er ikke omfattet af § 97. Den Sociale Ankestyrelse har dog udtalt, at hvis en ortodontisk behandling kan betragtes som en nødvendig forbehandling ved eksempelvis behandling med bro/implantat i forbindelse med aplasi, er også den ortodontiske behandling omfattet af §97.
I forbindelse med transplantationsbehandlinger, vil det ofte være nødvendigt med en sanering af tandsættet for at undgå efterfølgende infektioner, udgået fra tandfoci. Sanering kan ligeledes være nødvendig i forbindelse med immunosuppresive behandlinger. Sanering af tandsættet vil i sådanne tilfælde blive betragtet som en forbehandling, og udgifterne hertil skal som sådanne afholdes af sygehuset, og kan derfor ikke søges dækket via § 97 i serviceloven.
Sygesikringslovens § 13
I sygesikringslovens § 13 er det anført, at kommunalbestyrelsen
undtagelsesvis kan yde hjælp til supplering af de ydelser, som Den
offentlige Sygesikring i øvrigt ikke yder hjælp til. Da hjælp, ydet efter §
13, er en ren kommunal udgift, er det meget få kommuner, der på nuværende
tidspunkt anvender denne paragraf. Hjælp via §13 kan ydes eksempelvis til
patienter med Sjøgrens syndrom eller til ortodontisk behandling af voksne,
der ikke har modtaget tilbud om tandregulering i børnetandplejen. Der kan
også være tale om at yde hjælp til en kronebehandling, når der er afslag på
økonomisk hjælp via §82 i Lov om Social Aktivering.
Det er som nævnt ovenfor meget få kommuner, der i dag anvender § 13 enten ud fra en bevidst politik eller fordi man i kommunerne ikke er tilstrækkelig opmærksom på denne mulighed for at hjælpe patienter, der ikke kan modtage hjælp over de øvrige lovkomplekser. I tilfælde af afslag fra kommunalbestyrelsen er der ingen ankemulighed.
Integrationsloven
I § 36 i Lov om Integration er det anført, at "Kommunalbestyrelsen kan yde
udlændinge hjælp til udgifter til sygebehandling, medicin, tandbehandling
eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning". Kriterier for
tildeling af hjælp følger samme kriterier, som anvendes ved ansøgninger via
§ 82 i aktivloven.
Lov om erstatning til
voldsofre
Såfremt en borger som følge af et overfald får tandskader, og det viser
sig, at voldsmanden efter domsforhandlinger ikke har mulighed for at afholde
udgiften til den pålagte erstatning til ofret, kan der via Lov om erstatning
fra Staten til ofre for forbrydelser, søges om tilskud til den
tandbehandling, der er nødvendig for at genoprette skader i tandsættet.
Erstatning kan ydes, selv om voldsmanden er ukendt eller ikke kan findes,
eller hvis voldsmanden er utilregnelig.
Erstatningen ydes ikke, hvis den er dækket af ydelser efter den sociale lovgivning eller privattegnede forsikringer. Det er en betingelse, at skaden er anmeldt til politiet og at skadelidte under en eventuel straffesag mod skadevolderen nedlægger påstand om erstatning. Afgørelsen om erstatning træffes af Nævnet til erstatning til voldsofre.
Hvem kan ikke få hjælp?
Selv om sociallovgivningen åbner mulighed for, at mange borgere kan få
økonomisk hjælp til udgiftene til tandbehandling, er der stadig
persongrupper, der er ladt i stikken.
Det drejer sig om strålebehandlede patienter og patienter, der er behandlet med farmaka, der medfører skader efter hyposiali. Strålebehandlede patienter kan få hjælp til kronebehandlinger, men ikke til den almindelige kariesterapi. Under hensyn til, at mange skader på strålebehandlede patienter kan udbedres ved almindelig fyldningsterapi – men ofte med store omkostninger til følge – forekommer det ikke rimeligt, at der ikke ydes tilskud til de ekstraordinært store udgifter, disse patienter har til tandbehandling. Det samme gør sig gældende for patienter, der behandles med psykofarmaka eller kemoterapi – denne kategori af patienter kan ingen hjælp få overhovedet, når bortses fra de få kommuner, der bevilger hjælp via §13 i Sygesikringsloven.
Patienter med følger i tandsættet efter bulimi eller anorexi er ligeledes ilde stedt rent økonomisk, når deres tandsæt skal restaureres.
Servicelovens passus om, at udgifter til udskiftning af odontologiske hjælpemidler ikke kan dækkes, er ligeledes et eksempel på, at mange patienter kan komme i klemme rent økonomisk.
Kroner og broer er udsat for slid, og skal derfor med mellemrum udskiftes. Andre hjælpemidler, eksempelvis kørestole, arm- og benproteser slides ligeledes, men for disse hjælpemidlers vedkommende er der ikke begrænsninger, der forhindrer udskiftning, når der er behov herfor.
At bidskinner, nødvendiggjort som følge af et ulykkestilfælde som for eksempel en piskesmældslæsion, ikke er tilskudsberettiget, forekommer ligeledes uforståeligt.
Det er således fortsat nødvendigt at arbejde på at ændre sociallovgivningen, således at disse glemte patientgrupper kan få den odontologiske behandling, de har behov for.
John Christensen
Overtandlæge
Sundhedsforvaltningen, København Kommune
Lov nr. 453 af 10. juni 1997 om retssikkerhed og administration på det sociale område.
Lov nr. 455 af 10. juni 1997 om aktiv socialpolitik.
Socialministeriets vejledning nr. 39 af 5. marts om lov om aktiv socialpolitik.
Lovbekendtgørelse nr. 22 af 14. januar 1988 om social pension.
Lov nr. 454 af 10. juni 1997 om social service.
Bekendtgørelse om ydelser af hjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven §§ 97 og 98